INTRODUÇÃO
Há uma abundância de dados sugerindo que as taxas de erro médico excedem as taxas de erro de outros setores, como o aéreo e financeiro, nos quais se fossem comparadas, as taxas encontradas para os cuidados de saúde seriam inaceitáveis.
Os eventos adversos evitáveis custam cerca de dezenas de bilhões em gastos desnecessários e levando a cerca de 98 mil mortes evitáveis em hospitais por ano nos Estados Unidos, esta questão não pode ser tomada de ânimo leve.
Paralelamente ao aumento dos “erros médicos”, há um aumento do custo da negligência médica, uma contabilidade de quase US 10 bilhões em custos para provedores de saúde anualmente.
O ônus desses custos recai inevitavelmente, tanto a provedores como consumidores de cuidados de saúde, médicos investem tempo, dinheiro e valiosa energia se defendendo de litígios em vez de prestar cuidados de saúde de qualidade, e os consumidores continuam a pagar prêmios de planos de saúde mais elevados todos os anos.
Os dados sugerem que, quando comparado com outras especialidades nis Estados Unidos, a cirurgia plástica enfrenta uma das maiores proporções (13%) de médicos enfrentam uma reivindicação por negligência médica.
A Doutrina jurídica e Literatura acadêmica especifica sobre litígios em face a cirurgiões plásticos é esparsa até o momento, mas uma revisão de 2010 publicada no Journal of Plastic, Reconstructive, and Aesthetic Surgery constatou que a maioria dos pacientes em casos de litígio contra cirurgiões plásticos tem sido devido à falta de consentimento informado, maus resultados estéticos, cicatrizes ou ausência de especialização na realização de um determinado procedimento.
Múltiplos estudos demonstraram que as cirurgias relacionadas à mama representam 37% de reclamações gerais contra cirurgiões plásticos.
O impacto de processos por imperícia inevitavelmente afeta o custo e qualidade dos cuidados de saúde, e cirurgia estética da mama não é exceção a tal litígio.
Poucos estudos foram feitos nos Estados Unidos no que diz respeito ao fenômeno e implicações dos processos judiciais por negligencia médica na cirurgia estética da mama, e até o momento nenhum foi realizado no Brasil.
Embora relatórios anteriores tenham lançado uma luz sobre as tendências de litígios de negligência médico em cirurgia de mama, nenhum forneceu uma abrangente análise desse fenômeno nos Estados Unidos, no Brasil o debate se quer é conhecido, não houve nenhum estudo acadêmico sobre litígios de negligencia médica nas cirurgias de mama até a publicação deste artigo.
O objetivo do estudo americano, foi examinar o litígio na cirurgia estética da mama e identificar fatores que influenciam resultados nos processos por negligência médica, averiguando possíveis comparações com a realidade Brasileira.
Depois de identificar e compreender os fatores que afetam os litígios de negligencia médica, a prática de cirurgiões plásticos poderá desenvolver com sucesso e implementar estratégias preventivas para minimizar os processos judiciais e melhorar o atendimento ao paciente.
Esse estudo é de grande importância para o Brasil, já que o numero de cirurgia estética da mama no Brasil está abaixo apenas dos Estados Unidos, e ainda, o numero de litígios envolvendo cirurgia estética na mama vem aumentando significativamente no Brasil.
MÉTODO
O banco de dados jurídico da Westlaw (Thomson Reuters, New York, Nova York) é uma fonte primária usada por profissionais da área jurídica para reunir informações sobre processos judiciais, júri, veredictos e resumos de documentos judiciais.
O banco de dados está disponível por assinatura para o público e não contém informações protegidas do paciente, exigindo nenhuma revisão do comitê de revisão institucional (IRB).
A Westlaw acumula casos de todos os estados públicos e registros dos tribunais federais, que são obtidos de numerosos fornecedores que diferem por jurisdição.
Realizamos com o mesmo método de pesquisa também no Brasil, no sistema dos diversos tribunais de justiça do país.
RESULTADOS NOS ESTADOS UNIDOS
Duzentos e noventa e dois casos foram examinados nos processos judiciais nos Estados Unidos, que corresponderam aos critérios da pesquisa e envolveram cirurgias de reconstrução da mama.
O gênero dos Reclamantes foi esmagadoramente feminino (98,6%), embora 1,4% das queixas tenham sido realizadas por homens.
A media da idade dos pacientes foram de 36 anos (intervalo, 14-72 anos). Em contraste, 90,1% dos médicos Réus eram homens.
As datas dos vereditos do júri variaram de 1985 a 2012 (mediana, 2002), com o maior número de litígios ocorridos em 2006.
Durante o período de tempo observado, houve uma tendência geral de aumento de negligencia médica em procedimentos relacionados a cirurgia de reconstrução da mama.
Os Registros do tribunal mediram 37 estados, além de 1 caso do Distrito de Columbia. Califórnia experimentou o maior número de casos (n = 63), seguido de Nova York (n = 40) e Flórida (n = 35).
Notavelmente, uma menor incidência de litígios foi encontrada em procedimentos de aumento ou redução acompanhados de mastopexia (n = 20, 6,8% e n = 3, 1,0%, respectivamente).
Alegações de lesões nos litígios foram variadas, a lesão mais comum sofrida em um resultado da cirurgia da mama foi desfiguração (n = 155, 53,1%).
A segunda lesão mais comum citada, foi necessidade de um procedimento de revisão (n = 124, 42,5%), em seguida por cicatrização (n = 113, 38,7%).
A lesão iatrogênica strictu sensu (n = 19, 6,5%) esteve entre as menores alegações nomeadas relacionada a procedimentos de mama.
A lesão iatrogênica incluiu eletrocautério ou queimaduras químicas, contusões, pneumotórax ou interrupções pleurais, músculos peitorais rasgados e 1 caso de síndrome de Cushing induzida por corticosteroides.
Além de lesões cutâneas ou iatrogênicas, lesões psicológicas, incluindo sofrimento emocional ou dor, foram alegados em 5,8% (n = 17) dos casos. Morte (n = 8, 2,7%) foi a menos comum no objeto do litígio.
Três mortes foram relacionadas a infiltração excessiva de anestésico local, 3 foram associados com falha no diagnóstico de doença pulmonar ou cardíaca antes da cirurgia, e 2 mortes resultaram de infecção secundárias, (i.e: pneumonia por aspiração ou choque séptico).
As causas citadas para o litígio de procedimento de reconstrução da mama, são inúmeras:
1) Negligência, seja por falta de conhecimento, habilidade ou procedimento abaixo do padrão apropriados na comunidade médica, foi explicitamente alegado em 88,7% (n = 259) dos casos, constituindo a mais comum ação por negligência médica.
2) A segunda causa mais comum nas ações, foi a ausência do termo de consentimento informado, citada em 43,8% (n = 128) dos casos. Os pacientes podem alegar falta de informação consentimento quando os médicos não conseguem descrever de forma abrangente os riscos associados aos procedimentos cosméticos da mama e oferecer terapias alternativas antes de realizar a cirurgia.
3) Falha no diagnóstico e / ou tratar um lesão relacionada ao procedimento cosmético da mama (n = 37, 12,7%) foi a terceira causa mais comum de ação, seguida por loss of Consortium (n = 22, 7,5%), em que a causa de ação é iniciada por um membro da família, em seguida, falsa representação (n = 10, 3,4%), em que o médico distorce suas credenciais e / ou efetividade e segurança do procedimento recomendado.
Dos 292 casos examinados, 290 (99,3%) continham informações sobre vereditos de casos gerais. 169 (58,3%) casos resultaram em favor do Acusado, e 121 (41,7%) casos foram julgados em favor do Autor, dos quais 97 (33,4%) casos resultaram em danos concedidos e 24 (8,3%) casos resultaram em acordos.
Os danos monetários concedidos aos Demandantes variaram entre US 4.500 e US 10.000.000, com uma média de prêmios medianos de US 245 mil, respectivamente.
Os Acordos variaram entre US 5.716 e US $ 1.500,000, com média de US 300.000, respectivamente. Não houve diferença estatisticamente significante encontrado entre as medias dos pagamentos de indenização a demandantes e acordos (teste de Mann-Whitney, P = 0,64). Idade média, no entanto, entre casos de uma sentença ou acordo entre o autor e os diferenciais diferiram (Teste de Mann-Whitney, p = 0,02), com média das idades entre 36 e 30 anos, respectivamente.
Para todas as supostas lesões, não houve diferença significativa entre o tipo de lesão e o desfecho do caso (Fisher, risco relativo [RR], 1,98; intervalo de confiança de 95% [IC], 1,41-2,79).
Os Casos em que a fraude foi citada tiveram 92% maior de chance de disposição a favor do demandante (RR,1,98; IC 95%, 1,32-2,80).
Por outro lado, citando a ausência do termo de consentimento informado era significativamente menos provável de resultar em danos concedidos ou acordos (teste exato de Fisher, P =.004).
Esses casos citando a ausência do TCI tiveram 35% menos chance de um desfecho favorável ao demandante (RR, 0,65; IC 95%, 0,48-0,87).
DISCUSSÃO
No tribunal Americano, um médico acusado é julgado com base nos padrões de conhecimento de qualquer outro médico atuante da mesma área, naquela situação. Um médico é considerado “negligente” quando ele ou ela se desvia desse padrão de cuidado.
Para receber uma indenização por negligência médica, o demandante deve estabelecer 4 fatores:
(1) o médico tinha um dever profissional para o paciente,
(2) o médico violou esse dever se desviando do padrão de cuidado,
(3) o paciente foi prejudicado por inflição de danos pessoais ou morte injusta,
(4) o dano infligido foi diretamente causado pela violação do dever do médico.
No estudo analisado, descreve casos de contencioso sobre procedimento cirúrgico de reconstrução da mama, com as datas de julgamento ou acordo variando de 1985 a 2012.
Ao olhar para a tendência ao longo dos anos, notamos um aumento na incidência até 2006, quando houve um pico de 30 casos relatados. Após este pico, a incidência anual apareceu a tendência para baixo, mas isso reflete apenas aquelas reivindicações de negligência que progrediu para um julgamento e não representam necessariamente uma tendência de queda no contencioso.
Califórnia, Nova York e Flórida experimentaram o maior número de casos de contencioso de procedimentos estéticos na mama.
Estatísticas ainda de 2012 informaram que o Meio Atlântico (incluindo Nova Iorque), o Pacífico (incluindo Califórnia) e do Atlântico Sul (incluindo a Flórida) regiões dos Estados Unidos representaram o maior número de procedimentos.
Estes resultados são provavelmente uma reflexão destas estatísticas nacionais, embora se deva considerar a possibilidade de que esses estados possam ter uma cultura litigiosa.
A causa mais comumente litigada foi desfiguração. Cicatrizes, assimetria e insatisfação com o tamanho foram outras causas comuns sofridas relacionadas a uma queixa do resultado estético.
Em um estudo que examinou processos e fatores motivacionais, Solvi AS “A Motivational factors and psychological processes in cosmetic breast augmentation surgery. J Plast Reconstr Aesthetic Surg”, concluíram que a feminilidade foi o impulso motivacional básico para as mulheres se submeterem ao aumento do seio.
O fator gerador por trás desta unidade foram experiência pessoal e pensamentos relacionados ao tamanho e forma de seus seios (i.e, insatisfação com a aparência, figura ideal, auto-estima, comentários, roupas e sexualidade).
Seria razoável que se o que motiva um paciente a se submeter a um procedimento estética de mama, é a sua própria noção de um ideal personalizado, qualquer coisa que fica aquém desse ideal será a insatisfação ilícita.
Solvi ainda determinou que a interação com pacientes de um procedimento estética de mama através da mídia ou relacionamentos pessoais desempenhou um papel significativo em provocar um desejo de se submeter ao aumento do peito.
Com a popularidade de programas de televisão de realidade com foco em reformas e procedimentos de cirurgia plástica estética (por exemplo, The Swan, Extreme Makeover), os pacientes estão usando sensacionalismo meios de comunicação como seus padrões estéticos e como meio de auto-educação em procedimento estético.
Em um estudo revisando a audiência de televisão de cirurgia plástica, pacientes que foram considerados “espectadores de alta intensidade” sentiram que estavam mais bem informados sobre os riscos da cirurgia.
Esses programas interpretam erroneamente a avaliação e o acompanhamento do paciente no pós-cirúrgico, através de mecanismos de edição de tal forma que os telespectadores não entendem uma avaliação abrangente dos benefícios e riscos de um procedimento cirúrgico.
A segunda causa das ações mais comum citada, como já destacado foi a ausência do Termo de Consentimento Informado. Casos informando déficits em consentimento foram geralmente fundadas em alegações de que, enquanto o paciente assinou um termo de consentimento, os riscos reais do procedimento nunca foram discutidos com eles em profundidade.
A importância do consentimento informado adequado foi previamente salientada como um meio de diminuir litígios e promover uma melhor relação médico-paciente.
A falha em educar completamente o paciente sobre o procedimento pode induzir o paciente a declarar negligência ou mesmo agressão. O consentimento pode ser obtido pelo menos 24 horas antes do procedimento, durante o qual o cirurgião explica o procedimento cirúrgico e todos os riscos associados à cirurgia estética.
Fotografias em série ou vídeos de pacientes anteriores são um complemento útil para a discussão, pois permite pacientes para visualizar o resultado que pode ajudar a sua decisão de operar.
Alguns autores sugerem que este processo de aconselhamento seja feito logo no início da avaliação do paciente para que os riscos possam ser discutidos com o paciente e sua família.
Além do que é citado na literatura, pode ser útil agendar 2 visitas pré-operatórias durante as quais muito tempo é dedicado à discussão dos riscos do procedimento.
O escritório David Castro Advocacia em Saúde defende o uso do consentimento específico do procedimento, formulários (como os disponíveis na American Society de Cirurgia Plástica Estética) que revisam os riscos mais altamente associado à cirurgia a ser realizada.
Para aumento do peito, também pode ser útil fornecer folhetos informativos diretamente do fabricante do implante para educar os pacientes sobre as próteses que estão recebendo.
Os danos monetários atribuídos caíram numa grande variedade, mas não houve diferença significativa encontrada entre os pagamentos de indenização concedidos aos litigantes ou os acordos realizados.
Conseguimos avaliar um resultado estatisticamente significativo da diferença na idade do requerente, onde os casos com um valor maior ao Reclamante tinham uma idade média mais alta (36 anos) do que os que resultaram em acordos (30 anos).
Enquanto esta diferença na idade mediana não é dramática, sugere que em casos com um resultado favorecido pelo Reclamante, o júri nos Estados Unidos está mais inclinado a conceder uma maior indenização aos mais Reclamantes mais velhos, ao passo que os casos são mais propensos a resultar em um acordo com um demandante mais jovem.
A influência de idade em casos de acordo pode ser um reflexo da vida financeira do autor. Requerentes mais jovens são mais propensos a terem dificuldades financeiras e pode estar mais disposto a aceitar um acordo que garanta compensação.
Entretanto tem sido demonstrado em outros estudos que um júri é mais simpático para um requerente mais jovem e é mais provável que ofereça um montante solicitado.
É possível que cirurgiões plásticos sejam conscientes deste preconceito de idade e preferem resolver em acordos em que eles sentirem que há uma chance maior de julgamento em favor do demandante
CONCLUSÃO
No estudo que acompanhamos, revisamos 292 casos de negligência médica relacionados a cirurgia estética de mama que procedeu a julgamento nos tribunais nos Estados Unidos.
Nós identificamos 14 lesões comumente alegadas em cirurgias estéticas da mama.
Cada um destes 14, quando apropriado, deve ser claramente enumerado nos formulários de consentimento, bem discutido pessoalmente, não só para fornecer completo atendimento ao paciente, mas também para proteger os médicos das repercussões da negligência médica, tanto financeiramente quanto a reputação de uma pessoa, vis-à-vis.
Em comparação ao Brasil, nosso estudo também elucidou alegações que eram mais prováveis de resultar em indenização a demandantes, fornecendo informações sobre atributos da relação médico-paciente valorizada pelo nosso sistema jurídico.
Nossa análise revelou que qualquer forma de deturpação, seja negligente ou intencional, favorece fortemente ao requerente em danos, inclusive acordos.
Este estudo enfatiza que transparência e comunicação adequada estão no ponto crucial do relacionamento médico-paciente e são ferramentas pelas quais os cirurgiões plásticos podem reduzir a frequência de litígios, e custos de cuidados de saúde, no mínimo.
Para entender mais sobre esse tema, como também a pratica judiciária Brasileira, procure o escritório David Castro Advocacia em Saúde.