INTRODUÇÃO
A demanda por procedimentos estéticos vem aumentando cada vez mais. Nesta era moderna, os procedimentos estéticos são uma fantasia, uma moda, no entanto, para alguns pacientes, é sua profissão que os obriga a passar por esses procedimentos.
Muitos outros fatores também contribuem para essa tendência ascendente, incluindo o crescimento econômico e, portanto, a facilidade na acessibilidade desses tratamentos:
A classe média que está em expansão e com alta renda disponível, a revolução nos meios de comunicação de massa, o aumento da conscientização sobre procedimentos estéticos e cosméticos, e claro, acompanhado do aumento do turismo médico, são fortes fatores.
Os procedimentos estéticos são “necessários”. É o desejo inato de “parecer bonito” que leva o paciente a buscar tais procedimentos estéticos.
No entanto, o dermatologista e o fisioterapeuta que está realizando algum tratamento não deve ficar muito entusiasmado e não precisa sucumbir às necessidades de um paciente insistente e altamente exigente.
É sempre preferível jogar em segurança, em vez de ser muito conformista. Para cada procedimento, suas alternativas e resultados devem ser discutidos detalhadamente com o paciente.
Há uma lista cada vez maior de clientes insatisfeitos e advogados que buscam indenizações dessas insatisfações. Tendo em mente que a segurança do paciente é sempre da maior importância, o interesse da clinica deve ser simultaneamente salvaguardado, pois sua intenção não é prejudicar o paciente.
Os dermatologistas, que recentemente se aventuraram nos procedimentos estéticos, devem ser extremamente cuidadosos e inteligentes ao lidar com questões legais decorrentes de tais situações.
Embora o diagnóstico errôneo de câncer seja o litígio mais comum, os dermatologistas atuais estão realizando um número crescente de procedimentos estéticos e cirurgias, que têm o risco inerente de litígios por responsabilidade civil (imperícia, imprudência e negligencia).
A David Castro Advocacia pesquisou inúmeros artigos com palavras como questões legais e dermatologia, negligência na dermatologia, prática segura de estética e etc, foram avaliados processos judiciais em diversas partes do mundo e pareceres dos Conselhos de Medicina e Fisioterapia.
Os artigos selecionados foram escrutinados e compilados de modo a ajudar os jovens dermatologistas e clinicas estética a terem uma visão abrangente da prática segura.
As pessoas que procuram um procedimento estético são referidas como “clientes” ou “consumidores”, normalmente são saudáveis. No entanto, neste artigo, preferimos usar o termo “Paciente” para aqueles que buscam orientação e “Dermatologista” para todos aqueles que realizam os procedimentos. (Médico – Estética/ Médico Dermatologista / Cirurgião Estético / Dermato-Cirurgião), apesar que existe no mercado a figura do esteticista e fisioterapeuta, entretanto, neste artigo será abordado o termo dermatologista, figura normalmente responsável pelo primeiro contato com o paciente.
PERFIL DOS PACIENTES
Compreender as necessidades dos pacientes (clientes) e, em seguida, proceder ao tratamento específico é mais adequado para um dermatologista, pois ajuda a atender às necessidades básicas do paciente.
Os dermatologistas encontram vários tipos de pacientes em sua prática. Eles podem ser classificados como:
Clientes com base em necessidades profissionais
A profissão exige “boa aparência” para esta categoria de pacientes. Profissionais de marketing, recepcionistas, recepcionistas, atores, cantores, dançarinos etc.
Pacientes que acreditam que sua aparência não corresponde a sua idade
Estes são os pacientes que querem ter uma aparência limpa e arrumada para ter uma pele de aparência saudável que corresponda à sua idade. Os pacientes que procuram tratamento para ceratoses seborreicas, DPN e acrocórdons se enquadram nessa categoria. Eles também podem procurar procedimentos como peelings, toxina botulínica e enchimentos.
Clientes baseados em necessidades emocionais
Essas são as pessoas desamparadas que buscam ajuda do dermatologista e esperam uma solução para seus problemas médicos e estéticos genuínos, melhorando suas perspectivas. Crise de meia-idade, cônjuges negligenciados.
Clientes de ocasião especial
Esta é uma categoria que quer ficar bem em certas ocasiões especiais. Uma jovem noiva / noivo, parentes próximos da noiva / noivo etc.
Clientes com problemas psiquiátricos
Esta categoria de pacientes é facilmente vitimizada e sempre está insatisfeita, pois o verdadeiro problema está em suas mentes! Por isso, eles são melhores tratados por um psiquiatra. Pacientes com transtorno dismórfico corporal (TDC) se enquadram nessa categoria. Estes são os pacientes que fazem uma farra de compras médicas. A taxa de TDC é tão alta quanto 14% em pacientes estéticos.
A SELEÇÃO DOS PACIENTES
Escolher o paciente certo para um procedimento estético é o passo mais crucial. As expectativas do paciente do médico responsável devem ser avaliadas primeiro.
A idade do paciente, indicação do procedimento, se as expectativas do paciente correspondem ao resultado esperado do procedimento, as possíveis complicações, são algumas das considerações básicas antes de qualquer procedimento.
A relação médico-paciente é sempre construída com base na “Confiança”. Aconselhar o paciente adequadamente é um pré-requisito obrigatório e deve ser seguido por as vezes de uma consulta de psiquiatria, embora não seja uma rotina.
Transtornos psiquiátricos incluindo TDC, transtorno de personalidade narcisista e transtornos de personalidade histriônica são encontrados em pacientes estéticos. Uma compreensão básica das características dessas condições e questões de entrevista pré-operatória são valiosas para os médicos dermatologistas, inclusive esteticistas e fisioterapeutas.
É útil rever as intervenções os tratamentos anteriores, incluindo o número de procedimentos prévios e seus resultados estéticos e psicossociais, conforme percebidos pelos pacientes, bem como familiares e amigos.
É melhor evitar pacientes que tiveram numerosos procedimentos realizados por muitos profissionais, e particularmente aqueles que relatam que o resultado de tais procedimentos foi insatisfatório.
Qualquer história de procedimentos legais, ameaças ou violência explícita em relação a especialistas em dermatologia anteriores deve ser considerado preocupante para o dermatologista e sua clinica.
Os profissionais médicos que praticam a dermatologia corretiva devem ter uma abordagem séria sem buscar lucro imediato, e selecionar cuidadosamente seus pacientes.
O ACONSELHAMENTO
Tempo adequado deve ser dado a esta etapa. Um paciente adulto pode ser acompanhado por um amigo / parente / mãe / que ela tenha plena confiança.
Crianças e adolescentes devem estar acompanhados dos pais / responsável legal. É uma oportunidade para o dermatologista entender as necessidades do paciente e também construir um relacionamento.
A explicação do médico e a compreensão do paciente sobre essa explicação demonstraram melhorar a adesão do paciente.
Deve-se colocar as opções disponíveis para as pacientes e permitir que elas escolham. Neste estágio, informações importantes não devem ser retidas, por exemplo, se um procedimento melhor / mais barato / mais eficaz / seguro estiver disponível em outro lugar.
Não é preciso passar por um laser só porque o dermatologista o tem! Uma discussão detalhada sobre o procedimento ajuda muito a conquistar a confiança, além de proporcionar o conforto de conhecer o procedimento de antemão.
O Médico e a clinica devem discutir as vantagens, desvantagens e efeitos adversos e os resultados geralmente esperados do procedimento escolhido para o paciente.
Responsabilidades do paciente, como cuidados pós-procedimento, taxas a pagar, etc. também devem ser discutidas. Deve-se encorajar o paciente a esclarecer suas dúvidas.
Essa interação é igualmente importante para o profissional conhecer seu paciente e evitar um paciente potencialmente perigoso.
Afinal, escolher o paciente certo é uma arte! Um paciente que consultou muitos médicos para uma questão trivial, alguém que não tem confiança e retruca o que você diz comparado com o que ele encontrou na internet, alguém cujas perguntas parecem intermináveis, a melhor maneira de tratá-las é evitá-las!
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
O termo consentimento informado (TCI) é importante por razões éticas e legais, bem como para melhorar a qualidade do atendimento e a satisfação do paciente.
A presença de uma testemunha é sempre preferida ao se tomar o TCI. É recomendado incluir a condição, necessidade de tratamento, outras modalidades de tratamento, duração do tratamento dado, número de sessões, resultados esperados; precisa seguir as instruções antes e depois do procedimento e possíveis efeitos colaterais.
Folhetos criados para fornecer informações abrangentes e objetivas para procedimentos específicos podem ajudar os médicos a evitar alegações de negligencia médica.
O consentimento deve ser sempre feito antes do procedimento e entregue apenas pelo profissional que o atendeu.
Deve ser escrito em frases simples e compreensíveis e na linguagem que o paciente entende melhor.
Nos casos de adolescentes (13 a 17 anos), é recomendado ser assinado tanto pelo paciente e seu responsável legal. Ter a assinatura do paciente menor, demonstra a boa-fé e que o paciente teve a liberdade de revogar seu consentimento a qualquer momento, independente do desejo do responsável legal.
Os formulários de consentimento são mais protetores para o profissional nos casos em que ocorrem reações imprevisíveis após o tratamento apropriado. No entanto, não fornece imunidade ao dermatologista de toda a culpa, caso ocorra um evento adverso evitável.
A lei do consentimento médico vem sofrendo mudanças nos últimos anos em diversos países. A jurisprudência parece estar evoluindo para um padrão de divulgação mais centrado no paciente.
As expectativas do paciente são maiores e eles estão cientes do poder de exercer seus direitos. A falha em obter o TCI é uma das alegações comuns em processos de negligência contra clinicas e dermatologistas.
O PRÉ-PROCEDIMENTO
Investigações adequadas do pré-procedimento devem ser feitas para todos os casos, incluindo perfil de coagulação, hemograma completo, glicemia aleatória, ECG, teste de gravidez para uma mulher em idade fértil e outras investigações necessárias, dependendo da história e da avaliação clínica.
Além do histórico médico do paciente, um relato detalhado dos procedimentos estéticos realizados no passado e o nível de satisfação desses procedimentos devem ser investigados.
Isso pode ajudar a dermatologista a avaliar as expectativas e o nível de risco. O estado basal do paciente pode ter sido alterado por procedimentos estéticos anteriores.
Ter um checklist para os procedimentos simples que ocorrem semanalmente nas clinicas é essencial para uma pratica preventiva.
A história médica também deve incluir os fatores que afetam a cicatrização de feridas, como distúrbios do tecido conectivo, diabetes e queloides.
Caso 1: Uma senhora que buscou depilação a laser, não conseguia resultados satisfatórios e ingressou com uma demanda judicial exigindo reembolso e dano moral, foi descoberto que a mesma possuía hirsutismo (crescimento indesejado de pelos) problemas hormonais subjacentes.
Caso 2: Uma senhora buscando tratamento para o eritema facial, não obteve resultados satisfatórios, ingressou com uma demanda exigindo reembolso e dano mora, foi descoberto que a mesma possuía LES, doença lúpica subjacente.
Ambos litígios poderiam ser evitados com uma investigação mais atenda e um checklist de exames padrão para certos procedimentos.
Embora esses casos sejam raramente encontrados, um dermatologista deve ter um olhar atento para a retirada desses casos.
Em casos duvidosos, especialmente quando se trata de lesões de nevoide, a dermatoscopia, o exame da lâmpada de Wood e até a biópsia podem ser necessários antes do planejamento de um procedimento.
O histórico social do paciente, incluindo ocupação e atividades recreativas, deve ser solicitada.
Isso ajuda o dermatologista a ser conservador na abordagem para profissionais como atores, músicos e se o estilo de vida do paciente permite tempo de inatividade suficiente para o procedimento.
História do tabagismo é muito importante já que o processo de cicatrização de feridas é dificultado. Além disso, o histórico de medicamento, incluindo medicamentos de venda livre, medicamentos antiplaquetários e cápsulas de vitamina E (consumo de sangue) e consumo de chá verde, etc., deve ser solicitada antes de procedimentos estéticos invasivos que possam resultar em sangramento excessivo.
Da mesma forma história de uso de derivados de retinóides antes de um peeling químico, o uso de isotretinoína antes de fazer um laser resurfacing são vitais, pois afetam o processo de cicatrização de feridas.
A avaliação de um paciente estético requer uma boa iluminação, avaliação do tipo de pele e fotoenvelhecimento. As fotografias devem ser tiradas da mesma distância com iluminação e ampliação semelhantes.
Nos procedimentos em que o tamanho deve ser reduzido ou aprimorado, as medidas apropriadas devem ser documentadas.
Algumas praticas também são essenciais, por exemplo:
A profilaxia antibiótica / antiviral é importante, especialmente naqueles com história de herpes. É mais seguro fazer profilaxia antiviral em todos, mesmo se não houver histórico prévio – especialmente se o procedimento envolver a face.
Uma dose de teste de lidocaína é recomendada antes, se for usada no procedimento.
O PROCEDIMENTO
Os dermatologistas devem ter habilidades adequadas para realizar o procedimento. Tais habilidades são adquiridas através de workshops específicos, cursos certificados e treinamento prático.
Os procedimentos devem ser feitos sob medida para atender às necessidades do paciente.
Treinamento de alta qualidade em procedimentos estéticos, conhecimento das possíveis complicações e a capacidade de abordá-los adequadamente, juntamente com o consentimento informado obrigatório, incluindo foto-documentação e um contrato de prestação de serviço especifico, formam o quadro de boas práticas.
O padrão de cuidado praticado por um dermatologista e sua clinica deve ser baseado na melhor evidência atual disponível.
Precauções assépticas e universais devem ser tomadas para todos os casos.
As dimensões do centro de operação e as diretrizes de esterilização devem sempre ser seguidas enquanto se estabelece o método dermato-cirúrgico.
O dermatologista e sua clinica devem estar sempre preparado para lidar com qualquer imprevisto, como reações anafiláticas, síncope, etc.
A comunicação com o paciente permanece vital durante o procedimento, pois o paciente está consciente durante todo o processo.
As complicações prováveis devem ser explicadas de maneira gentil, mesmo que isso tenha sido discutido anteriormente.
Cuidados no pós-procedimento também podem ser discutidos. Um assistente qualificado, referido como “Assistente“ é um ativo valioso para um dermatologista e sua clinica.
Quando adequadamente treinados, eles são úteis na agenda atual da maioria dos praticantes. Assistentes são altamente prevalentes em práticas de cirurgia dermatológica e estão desempenhando papéis diretos na prestação de cuidados dermatológicos.
Promover a segurança do paciente através da supervisão adequada e relatar os resultados dos pacientes é altamente necessário.
Não só eles são treinados para lidar com os pacientes e executar os procedimentos atribuídos a eles, eles também devem ser encorajados a relatar os erros quando ocorrem e não ocultar os fatos por medo de litígios.
Isso facilita a intervenção apropriada precoce que poderia abordar a origem de práticas de baixa qualidade. O dermatologista responsável pelo tratamento seria indiretamente responsável se tais eventos não forem tratados adequadamente.
A documentação do registro médico é tão importante quanto a realização do procedimento habilmente.
As notas de operação devem listar todas as etapas e os materiais usados para o procedimento.
Também deve mencionar a data, hora e assinaturas do indivíduo / equipe. Considera-se como evidência importante no tribunal de justiça.
CUIDADO NO PÓS-PROCEDIMENTO
O cuidado pós-procedimento e as responsabilidades do paciente devem ser claramente comunicados ao paciente. A documentação é tão importante quanto a comunicação verbal.
O médico deve tomar muito cuidado para garantir registros completos e precisos. Muitos procedimentos estéticos têm um” tempo de inatividade “que deve ser discutido com o paciente durante o aconselhamento propriamente dito, devem ser informados mais uma vez para que o paciente esteja bem ciente dos eventos que se seguiriam.
O paciente deve ser solicitado a relatar se algum evento incomum / inesperado ocorrer. O médico e a clinica devem estar disponível para contato para o diagnóstico precoce e o manejo das complicações prováveis.
É aconselhável acomodar esses pacientes com algumas provisões extras no cronograma.
A necessidade de visitas de acompanhamento deve ser claramente informada aos pacientes, pois a falta de acompanhamento regular pode não garantir os resultados desejados.
Nos procedimentos mais complexos, o público que viaja constantemente deve ser evitado quando possível.
O QUE FAZER QUANDO ALGO DER ERRADO?
Mesmo o dermatologista mais experiente e qualificado pode ter um dia ruim. Erros acontecem mesmo com as melhores mãos! Nesse caso, é realmente melhor você reconhecê-lo.
Seja educado com o paciente, ouça suas reclamações, aconselhe se necessário e refaça ou trate o paciente. Acima de tudo, evite pressionar o paciente para prosseguir com você.
Uma das causas mais comuns de processos judiciais contra dermatologistas e clinicas estética é obrigar o paciente a prosseguir com o tratamento na clinica, não orientando a visitar outros médicos especialistas.
Ao reconhecer a situação, você pode ter um incômodo em suas mãos, apesar disso, você pode não chegar a ter uma ação judicial.
Tente fazer um acordo fora do tribunal se a sua defesa for fraca. Isso economiza sua reputação, bem como a perda econômica devido ao tempo gasto no comparecimento ao tribunal.
Países como a Índia, uma das maiores potencias no setor cosmético, possuem muitas semelhanças com o Brasil, os pacientes têm um método fácil de litígio, já que a profissão médica lá, foi trazida sob as disposições da Lei de Defesa do Consumidor de 1986.
A Suprema Corte indiana determinou em 1995 que médicos poderiam ser processados nos tribunais de consumidor da Índia por qualquer serviço cobrado pelo médico. Apenas hospitais que prestam serviço gratuito estão isentos.
Uma queixa pode ser apresentada no Fórum Distrital se o valor dos serviços e da indenização reivindicada for inferior a 20 lakh rupees (R$ 11.335.47), antes da Comissão Estadual, se o valor dos bens ou serviços e a compensação reivindicada não excederem mais de 1 crore rúpias (R$ 566.773.67), ou na Comissão Nacional, se o valor dos bens ou serviços e a compensação exceder mais de 1 crore rúpias (R$ 566.773.67).
Semelhante ao Brasil com o juizado especial (até 40 salários mínimo com advogado e 20 salários mínimos sem advogado) ou o juizado comum.
Os litígios brasileiros contra clinicas estéticas costumam ocorrer em juizado especial, havendo um numero menor em juizado comum.
Um paciente prejudicado no Brasil pode ingressar com ação com base no código de defesa do consumidor art. 3º , § 2º, dentro de um período de cinco anos a partir da data da causa da ação. Assim também entende as jurisprudências e doutrina jurídica, principalmente em ações contra clinicas estéticas.
É sempre aconselhável procurar o conselho de um advogado. Uma defesa adequada do lado do médico pode aliviar a necessidade de visitar o tribunal, no caso de o paciente ter a intenção de obter um ganho meramente monitório!
O QUE FAZ O PACIENTE TOMAR UMA AÇÃO LEGAL?
Nem sempre é o resultado do procedimento real que faz o paciente processar o médico.
A percepção do paciente com o relacionamento de seu médico é o fator mais importante para decidir se o paciente entrará ou não com uma ação judicial contra ele.
É mais provável que um paciente processe se perceber que seu médico está com falta de empatia e habilidades de comunicação. O Procedimento não sendo realizado adequadamente, negligência por parte do médico e sua clinica e experimentações são outras razões para os pacientes processarem os médicos.
ALGUNS JULGADOS IMPORTANTES NO BRASIL
Em um processo judicial no Distrito Federal (ACJ 20070710075958), uma clinica estética foi condenada em dano moral na falha do serviço utilizando aparelho emagrecedor com raios infravermelho, o qual gerou queimadura na paciente, a clinica não tinha realizado um termo de consentimento informado sobre as possíveis consequências no tratamento, e nem apresentou folhetos ou orientou com o uso de produtos comestivos e etc, além disso, a clinica impôs que a paciente prosseguisse com os profissionais da clinica após o ocorrido, não fornecendo atendimento médico com outros especialistas.
Em contrapartida o processo judicial que ocorreu no Rio Grande do Sul (Nº 70074858606), sobre fotodepilação por luz intensa pulsada na perna, a paciente alegou sentir fortes dores e ficou um eritema, e transformou em bolhas que se tornaram fortes cascas, e após 3 meses, manchas. O caso foi julgado improcedente. A paciente havia assinado um termo de consentimento informado especifico sobre o tratamento, como também foi fornecido o checklist de sessões, demonstrando uma serie de orientações a paciente, consequências da depilação, uso do filtro solar, inclusive um contrato de prestação de serviço informando a necessidade de alertar a clinica de eventuais problemas e etc.
Ficou demonstrado ainda, que a clinica havia feito teste em outras regiões, debaixo da axila e virilha, e a paciente assinou termo de satisfação nessas regiões, um conjunto de diversos documentos assinados e práticas tornaram possível a defesa da clinica.
Percebemos que a atuação jurídica das duas clinicas foi bem distinta.
SALVE SUA PELE
De acordo com o Dr. David J Goldberg, renomado dermatologista americano, desde que você esteja fazendo o que os outros estão fazendo e não fazendo algo antiético ou atípico, você não violou seu dever.
Se não houver nenhum nexo entre a violação do dever e seus alegados danos, eles podem levá-lo ao tribunal, mas eles não podem vencer.
Um paciente que recebe um procedimento estético e processa um dermatologista por eritema no pós-procedimento o qual se cura e desaparece posteriormente, por exemplo, não deve ter um caso viável.
A abordagem do médico ao lidar com o paciente muitas vezes determina se os problemas pós-operatórios são percebidos pelo paciente como complicações ou erros infelizes do médico.
Uma abordagem aberta, verdadeira e cuidadosa do médico pode evitar viagens desnecessárias ao tribunal. Má comunicação, retribuição, ganho econômico e negligência são as principais razões pelas quais os pacientes processam seus médicos. Faça o seu melhor para minimizar esses danos.
CONCLUSÃO
Os Dermatologistas e outros profissionais que se aventuram em procedimentos estéticos devem estar cientes das possíveis complicações e os aborrecimentos legais que possam surgir.
A lei é diferente em várias partes do mundo, é quase impossível desenvolver um método para o mundo inteiro. O dermatologista e o fisioterapeuta devem estar ciente das leis locais em relação às dimensões da clínica, os requisitos básicos de uma clínica especializada (registro da clínica, registro da ANVISA dos equipamentos, instalações sanitárias para pacientes, abastecimento de água potável, gestão de resíduos, manutenção de registros médicos, impostos a serem pago adequadamente, incluindo taxas de serviço, registro no Conselho Regional de Medicina, e dependendo do serviço e os profissionais envolvidos, até mesmo no Conselho Regional de Fisioterapia).
O objetivo deste artigo é sensibilizar as clinicas e centros estéticos sobre as questões legais da sua atuação e dar o primeiro olhar para uma padronização na prática, o que irá contribuir na melhora da qualidade do atendimento aos pacientes.
A mensagem para o dermatologista e fisioterapeuta desta era estética é clara – Uma relação cordial médico-paciente, manejo empático dos pacientes, aconselhamento adequado, proficiência em habilidades e aderência às diretrizes estabelecidas são os melhores seguros contra litígios.
No entanto, nesta era atual de ativismo do consumidor, recomenda-se ter um escritório de advocacia especializado em saúde para auxiliar com questões legais.
Dicas de ouro: 1) Compreensão do Perfil do Paciente, estilo de vida e o seu histórico médico; 2) Um termo de consentimento informado (TCI) para os procedimentos mais complexos o qual deve ser assinado antes do procedimento; 3) um contrato de prestação de serviço dualista especifico para o que se propõe; 4) um pré procedimento, com exames médicos conforme os fatores que afetam a cicatrização de feridas, por ex: um checklist, como uso de profilaxia antibiótica para evitar herpes, uma dose de teste de lidocaína antes de ser utilizada, uso de derivados de retinóides antes de um peeling químico, uso de isotretinoína antes de fazer um laser resurfacing, e etc; 5) termo de satisfação do tratamento; 6) jamais obrigue o paciente a prosseguir com a clinica ou proiba ele de consultar outros médicos.